自2014年3月国务院颁布《医疗器械监督管理条例》(以下简称《条例》)以来，以《条例》为基础，国家食品药品监督管理总局(以下简称总局)依次颁布了一系列部门规章以及规范性文件等，建立了我国医疗器械的法规监督体系。

　　认证组织面对新的法规监管体系，如何实施是面临的新课题。笔者利用参与认证审核及注册产品体系考核的经验，从产品监督抽查、注册体系考核、产品检测、产品使用风险进行剖析，以期达到与认证组织共享的目的。

　　一、关于产品监督抽查中发现的问题

　　从2015年到2016年3月，“国抽”共进行了四次，具体抽查结果如下：

　　第一次抽查了半导体激光治疗机、电动吸引器、多参数监护仪等21个品种476批(台)的产品，被抽验项目不符合标准规定的医疗器械产品，涉及48家医疗器械生产企业的20个品种56批(台)，不合格批次占总批次的56/476=11.8%。

　　第二次抽查了对中频治疗设备、超声多普勒胎儿监护仪等32个品种896批(台)的产品，不符合标准规定的医疗器械产品，涉及80家医疗器械生产企业的28个品种98批(台)，不合格批次占总批次的98/896=11%。

　　第三次抽查了一次性使用输液器-带针、B型超声诊断设备(便携式)、超声彩色血流成像系统等65个品种990批(台)，不符合标准规定的医疗器械产品，涉及66家医疗器械生产企业的30个品种78批(台)，不合格批次占抽查总批次的78/990=7.9%。

　　第四次抽查，2016年抽查质量结果显示：抽查了金属接骨板、婴儿培养箱、治疗呼吸机等25个品种703批(台)，不符合标准规定的医疗器械产品，涉及29家医疗器械生产企业的16个品种34批(台)，不合格批次占抽查总批次的34/703=4.8%。

　　从上述四次监督抽查可以看出，四次抽查的不合格批次比例分别为11.8%、11%、7.9%、4.8%，产品监督抽查的合格率呈现出上升趋势，不合格的比例在逐渐降低。证明了对产品的监督抽查是有效的，起到了监督抽查的作用。毕竟，作为医疗器械的生产企业，仅仅为社会公众提供了众多产品中的某一种产品，同时作为社会大众的一员，我们也是其他医疗器械产品的使用者。医疗器械产品的合格率提高了，我们都是受益者。

　　作为“产品监督抽查”，抽查方式也有变化。抽样地点可以是生产企业的成品库房、经销商的存储库房、医院器械科采购的成品、医院安装完成的产品都能够进行抽样。这就对生产企业提出了产品寿命期合格的要求，通过维修和维护保证在产品的寿命周期内使用合格的产品。这也体现了YY/T 0287《医疗器械 质量管理体系用于法规的要求》标准的内涵。

　　上面介绍了“国抽”结果，加上各个省市对医疗器械产品的监督抽查更是不计其数，笔者查看了几个省市的监督抽查结果，产品合格率逐渐提高是主流趋势。但遗憾的是产品质量公告的《合格产品清单》多数缺少“产品检测依据”，即没有公布判定依据的强制产品标准。这也引起了检测依据、检测方法、判定依据的不同的声音。现行有效的国家、行业标准，却未能在产品监督抽查中作为检测依据。

　　对于产品监督抽查不合格企业的命运大家都知道了，分别为整改、停产复查仍不合格的取消产品注册证或产品生产许可证的资质。这也能够从医疗器械生产企业的数量的统计中得到证实。北京医疗器械生产企业数量从2015年的1300家左右降到了2016年的1000家就是证明。

　　二、关于在产品注册体系考核中发现的问题

　　2014年10月1日之后申请注册的企业都要按照总局《医疗器械注册管理办法》接受产品注册体系考核。生产企业在接受产品注册体系考核过程中，应该学习贯彻相关的医疗器械质量规范现场检查指导原则，还应特别关注如下重点事项：

　　1)参与研发、试制、转化、检验主要人员应接受考核。生产许可证中的企业负责人、质量负责人应在现场，以便对检查结论进行确认;

　　2)注册申报的产品名称、规格、结构、工艺、材料应该与现场样品一致;

　　3)现场应有全过程的试制运行记录;

　　4)基础设施、及硬件不能出现重大缺失;

　　5)应当具备申报注册产品的出厂检验能力。

　　根据发现上述事项问题的严重程度，有可能影响通过现场检查。

　　1、检查结论为“未能通过”的企业举例：

　　1)有源类生产企业

　　企业问题一：现场不能提供质量管理体系文件、发布后进行试生产、检验的记录。

　　企业问题二：

　　[1]未能提供质量体系有效运行的记录;

　　[2]生产场地调整未进行相关备案工作;

　　[3]管理者代表不在场。

　　企业问题三：不能提供注册产品型号的样机以及生产和检验活动的记录。

　　企业问题四：企业车间改造，人员放假，未能提供生产和检验的现场。

　　2)无菌和植入类生产企业

　　企业问题一：无菌检测试验室阳性间改造中，未完成环境检测和验证。硬件设施不能满足要求。

　　企业问题二：

　　[1]无菌检测方法与标准不一致，检测人员变更后不能正确操作无菌检查项目;

　　[2]现场提供的试样与注册申报产品规格不符。

　　企业问题三：原为外资加工企业，产品全部出口。现申请产品注册证增加国内市场销售。

　　[1]无菌、阳性、微生物实验室环境不能满足产品检测环境的规定要求;

　　[2]现有制水设备制水过程未能满足药典的要求;

　　[3]生产环境未能满足YY0033标准相应级别的环境要求。

　　3)试剂类生产企业

　　企业问题：

　　[1]缺少产品配制用水的检测设备，不能开展正常的生产检验;

　　[2]洁净车间目前厂房维修，处于停产状态。

　　以上企业是在开始了检查后，如若存在上述问题，则可能为“未通过检查”的结论。

　　2、根据现场检查缺陷数量(包括星号项)计算结果，可得出“未通过检查”的结论。企业举例:

　　企业一(无菌产品)问题：问题数量、重点项超标。检查结论“未通过检查”

　　[1]未提供部门质量目标分解表，未明确考核频次要求。

　　[2]查员工岗位任职要求，未明确关键工序、特殊岗位人员任职要求，如清洗、内包装封口等。

　　[3]现场检查：留样间现场无温湿度监控设备。

　　[4]未提供生物实验室初、中效过滤器维护保养记录。

　　[5]现场检查：男二更旁压差表打开房门后不归零，阳性间门未向洁净级别高的方向开启。

　　[6]查洁净间室测试报告，换气次数测试项目无原始记录，未提供洁具间环境测试记录。

　　[7]未提供无菌工作服灭菌记录。

　　[8]纯化水检测操作规程要求每周测试总进水口和总回水口，未提供测试记录，纯化水全检记录中未包含霉菌检测。

　　[9]《外来文件清单》中缺少《医疗器械生产质量管理规范无菌医疗器械现场检查指导原则》等最新的法规文件。

　　[10]设计开发计划中未明确设计开发阶段的具体安排。

　　[11]设计输入缺少适用性法规要求，也无风险管理的输出结果内容。

　　[12]设计和开发控制程序中未明确设计转换的具体要求;未提供设计转换活动的评价记录。

　　[13]未能提供产品说明书的变更记录。

　　[14]与表面处理供方“XXXX”签订的《产品委托加工协议》中缺少对镀层材料的要求。与初包装透析纸的供方“XXXX”签订的合同中缺少生产环境要求。

　　[15]现场不能提供关键工序、特殊过程的重要工艺参数验证确认的规定。

　　[16]查现场十万级净化车间，无对锡焊产生烟雾的排放措施。

　　[17]现场提供的生产记录中缺少清洁的记录，也无内包装封口、灭菌参数的记录。

　　[18]查十万级净化车间现场发现“锁紧工装”有油腻、锈迹。

　　[19]未制定一般环境下使用的工位器具的管理文件。

　　[20]未明确规定物料进入净化车间的程序。

　　[*21]现场提供的清洗(粗洗、精洗)效果验证采用棉球擦拭方式，无法验证清洗的有效性，也未对使用的洗涤剂的是否残留进行验证。

　　[22]现场提供的《批管理规程》未明确生产批与灭菌批的关系。

　　[23]现场提供的过程检验记录不完整，且无法追溯灭菌记录。

　　[24]未制定生产中使用的数控加工软件确认的规定，现场也不能提供软件确认的记录。

　　[25]现场提供的EO灭菌确认不符合GB18279。

　　[26]查现场发现数控加工程序与图纸无对应关系。

　　[27]现场提供的标签、外包装箱不符合《医疗器械说明书和标签管理规定》，生产地址信息与企业生产许可证不符。

　　[28]提供的消融电极产品技术要求、产品说明书、包装箱的贮存条件不一致。

　　[29]未明确监视和测量设备搬运、维护和贮存的具体要求。

　　[*30]检验室准备间中的压力灭菌器未提供检定记录。

　　[31]未提供自制检具的自校准规程。

　　[32]消融电极的出厂检验规程中缺少环氧乙烷残留量的检验要求，未明确“滴水流速”、“吸引管性能”、患者漏电流和电介质强度的检测方法;未提供生物指示剂的检测记录;《无菌检测操作规程》中未明确消融电极接种前产品准备及操作环境的规定。

　　[*33]未提供环氧乙烷残留量的检测记录。

　　[34]《产品留样管理规程》中缺少一般留样和重点留样的要求。

　　3、检查结论为“延伸检查 ”的举例：

　　企业一：关键零部件、组件不在生产现场生产，委托XX公司异地生产。

　　企业二：XX工艺识别为关键工艺、XX过程识别为特殊过程，但委托XX公司异地生产。

　　从上述举例可以看出，影响产品质量的关键零部件、关键工艺的生产过程进行外部委托生产的，应该纳入质量管理体系的控制范围，并需延伸检查。

　　4、第三方体系年度审核对体系考核的帮助

　　除了上述应该注意的问题之外，根据笔者参与质量管理体系审核及参加注册体系考核的经验，生产企业还应该重点关注：

　　1)历年审核现场提出的不合格、观察项应当认真关闭。因为在注册体考过程开具的缺陷项，其中90%在体系审核中都提出过不合格或观察项，有些问题的提出还不止一次(即监督1开过，监督2再次开具)。

　　由于未能引起所在认证组织的重视，以至于类似问题反复出现。这是因为，国内第三方虽然依据YY/T0287实施认证体系审核，但融入医疗器械法规审核是质量管理体系审核内容的一部分，并且根据法规变化而改进审核内容。特别是在新的医疗器械法规体系形成之后，第三方也相继开展了“注册体考”等第二方审核服务。

　　2) 国内第三方在今年一季度审核发现的不合格判定条款统计分析，排在第一位的是8.2.4，占不合格总数的15%，第二位的是7.5.1.1，占不合格总数的12%，第三位的是7.3.3，占不合格总数的10%。

　　对比《医疗器械现场检查指导原则》的注册核查缺陷项可以证明，排在第一位的缺陷项为“质量控制”，质量控制占缺陷项多的原因只要是出厂检验问题较多;排在第二位的是“生产管理”，主要原因是注册样品与现场生产工艺、记录、指导书、结构的一致性不高;排在第三位的“设计和开发”，主要问题设计开发输出不完整。从注册体考的总体情况看，做过体系认证的企业与未做认证的企业相比，体系考核的通过比例率高。

　　3) 国内第三方向认证企业提出要求，生产企业在实施质量管理体系内审时，应增加《医疗器械现场检查指导原则》内容的自查要求。企业在质量管理体系内审时应融入《医疗器械现场检查指导原则》要求。

　　只要生产企业认真实施质量管理体系内审，结合《医疗器械现场检查指导原则》逐条检查、逐条整改缺陷和不合格项目，就能够通过监管部门的飞行检查、产品注册体考、生产许可检查、日常监督检查等各种检查。《医疗器械现场检查指导原则》体现了我国行政执法的透明性。在现场审核中也要帮促企业识别《医疗器械现场检查指导原则》不适用项的准确性，也能够根据自查结果对整改的合理性提供帮助或服务，核实缺陷项整改的效果。

　　三、关于在产品检测中发现的问题

　　自从发布了2014版《条例》改用 “技术要求”之后，由于技术要求未能包括“出厂检验项目”，也未能规定型式检验项目和检验频次。因此，有些企业对检验项目完整性及其合格判定的理解方面有偏差。那么作为生产企业在做出厂检验时应注意哪些环节，在申报注册检验时又要关注可能面临问题，分别说明如下：

　　(一)认证企业产品出厂检验应注意的问题

　　1.检验人员需要专注

　　检验是是一个专业性很高的过程，需要专注的过程，如检验操作时不能接听手机应该写进检验操作规范。检验和计算过程中一旦违反了这种要求，将直接导致检验结果出现偏差;

　　2.对可疑数据的处理

　　当检验人员或检验报告的批准人员发现不符合一般规律的可疑数据时，应对可疑数据进行复核，并核实仪器设备或检验人员的操作。这也是一个成熟的检验人员、检验报告审核人员、批准人员应有的基本素质。没有长期实践，是不可能敏感地察觉出可疑的检验数据。

　　3.临界值的偏差处理

　　在检验过程中，由于测量不确定度的存在，可能会导致检验项目在临界值的判断时有偏差。例如：涂层厚度，对于普通装饰用铝塑板，由于涂层厚度相对较小，测量时“0”点的精确校准对于处在标准规定的临界状态的产品而言显得尤为重要。如果用普通标准基板进行调0，则可能出现(1～2)um的偏差，这将可能导致产品由“合格”滑向“不合格”边缘。因此，对于有临界值的检验结果，应组织不同检验人员的比对试验，确保检验结果准确性。

　　4.对标准理解的偏差处理

　　检验是一项很严谨的工作，对于标准的理解和使用也直接影响检验结果的准确性。例如：氟碳涂层普通装饰板检测，按照GB/T22412-2008规定检测，对于氟碳涂层普通装饰用铝塑板，其涂层性能的检测应按照GB/T17748-2008进行。若不注意，两个标准容易混淆。如果在试验中用错了标准，将会导致检验结果失效。

　　5.加强对新检验员的管理

　　新员工虽然有专业知识，上岗还应老员工带其实际操作。新的检验员对操作不够熟练，对异常数据缺乏敏感，使得他们出现错误的可能性远远超过成熟员工。因此，使用经验不足而又缺少监督的新上岗检验员，潜在风险较大。除应考核上岗外，检验操作还应加强监督，防止出现检验失误。

　　6.原始记录应可追溯

　　检验原始记录不规范，虽然不会改变检验结果，但原始记录是实验室检验过程的证明材料，一旦发生纠纷时，检验原始记录就起到证据的作用。应按照质量管理体系对于检验记录的要求认证执行。一般容易出现的问题有：

　　1)检验样品的准备、处置和制备记录不全

　　检验原始记录最基本的要求是将观察到的情况、数据加以记录，这里指的观察到的情况包括从样品的准备、处置和制备开始到检验结束所观察到的全过程。实验室往往对检验过程观察到的情况记录比较详细，但对样品的准备、处置和制备过程，如样品在恒温恒湿间的等温过程、水泥的水养护过程等过程记录不全，甚至不予记录。按照“实验室记录应及时、准确、完整”的要求，检验样品的准备、处置和制备，也是检验的过程，也应及时、准确、完整地加以记录，同时，对检验员要加强教育，要有完整准确地记录原始记录的意识。

　　2)引用数据缺少可追溯性

　　检验后的计算过程中往往需要引用一些常数或系数。所有引用数据都应有出处，常数主要是标准中给出，系数则是在检验前作出标准曲线后得出，标准曲线不是做出一次后永远使用，而是应定期做标准曲线，因此，在使用标准曲线时，应在原始记录中附上本次检测使用的标准曲线或注明标准曲线编号。而有的实验室在记录原始记录时，并不将标准曲线附在原始记录中或在原始记录中注明出处，使其引用的数据不具有可追溯性。因此，检验人员在记录检验原始记录时，应将引用的标准曲线附在原始记录中，或将引用的标准曲线的编号在原始记录中注明，使得原始记录中的引用数据具有可追溯性。

　　3)从笔记本上转抄检验记录

　　检验原始记录是原始的观察记录，应该在观察时实时记录，有些检验员出于自己保留数据的原因，也有些检验员出于保持原始记录干净整洁的原因，养成了将原始记录先记录在笔记本上，过后再转抄到格式化的原始记录上。因此，实验室有必要要求检验人员将记录及时记录在受控的格式化的原始记录表式中，不要先记录在笔记本上然后转抄到格式化的原始记录上。

　　7.检验报告编制过程的失误

　　检验报告是检验机构交给客户的最终产品，因此检验报告质量也应该是实验室重点关注的内容之一。检验报告的错误通常有以下两种表现：

　　1)报告编制错误

　　检验报告编制人员在编制检验报告过程中，经常会因为疏忽出现输入性错误，如:技术要求、实测数据、单项判定等文字或数字输入错误，造成误判;委托检验日期、样品生产日期、检验日期等日期输入错误，造成时间逻辑上的问题。当前，绝大多数实验室都采用业务管理网络系统编制检验报告，对于时间逻辑上的问题，可以通过在系统上进行时间关联提醒设置，对不符合逻辑的时间进行提醒，可有效防止时间逻辑错误;对其他输入性错误，则要通过加强报告编制人员和审核、批准人员的责任心来解决。

　　2)非授权人签字

　　按照实验室资质认定的要求，检验报告的签发应由授权签字人签发。授权签字人应对检测技术、结果评定、设备维护校准、记录和报告核查程序等非常熟悉，因此，授权签字人的授权签字的能力范围、试验地址范围是有限制的。在实验室运作过程中，部分非授权签字人签发检验报告，或授权签字人不了解自己的授权签字能力范围或试验地址范围，超越授权范围签发检验报告，造成检验报告的错误。这种超越能力范围批准检验报告，违反了实验室标识使用的规定，会使检验报告失去法律效力。可以说检验过程的风险是无处不在的，其风险也不仅仅局限于本文综上所述，然而我们不能因为有风险就不开展检验活动，而是应该通过对检验过程风险点的分析研究，找出有效对策，从而最终降低自身的风险。

　　(二)产品注册检验可能出现的问题

　　1.超能力超范围检测

　　按照《计量法》规定，对社会出具具有证明作用数据的实验室必须经过检验机构资质认定(计量认证)和/或CNAS认可，而资质认定和/或CNAS认可是限定检验机构能力范围的，检验机构只能在能力范围限定的产品(参数)范围内出具带相应标识的检验报告，检验使用的标准不在能力范围者，我们称之为超能力检验。

　　检测机构对不在能力范围内的产品开展检验工作，出具带标识的检验报告;或采用标准中的个别标准项目在能力范围内，误将全部检测项目出具带标识的检验报告均称之为超能力检验。

　　2.标准变更引起的超范围检测

　　近年来，产品标准变更频繁。检测机构采用新标准开展工作，则必须及时到实验室资质认定和/或CNAS认可的发证机构进行标准变更。目前，有的未进行标准变更已经开始检测业务。也属于超范围检测。另外，产品标准中引用标准出现变更，也需要实验室评审。尤其是检验方法、环境设施的变化。这种变化，可能会导致实验室不能按现行有效标准正常开展检验工作。我们把这种变化称之为“隐性的”超范围检验。

　　3.检验机构认可资质不完整

　　很多检验机构通过了CNAS认可，也通过了实验室资质认定，而这两个认可不在同一时间进行认可，当申请扩项或标准变更时，往往是一个通过了，而另一个还要过段时间才认可。有部分检验机构，取得能力范围以CMA和CAL为主，CNAS和CFDA的能力范围很小，但检测报告封面上均使用CNAS、CMA、CAL、CFDA标识，也会造成检测结果无效。

　　因此，生产企业在送交产品注册检验时，需要考查检验机构的资质与注册产品检测指标的一致性，并通过合理选择来规避注册检验的风险。

　　四、关于认证企业应加强产品使用过程不良事件的监测

　　所有产品因为具有使用价值才被称为产品，医疗器械产品也不例外。医疗器械产品在使用过程中如果出现了疑似不良事件时，生产企业一定要采取相应措施，严格按照YY/T0287标准及法规要求实施不良事件处理和报告制度，如果医院上报了疑似不良事件而生产企业未能上报，将得到较严厉的处罚。下面，依据不良事件检测中心的数据案例，举例说明X射线血管造影机、除颤器、低频电磁治疗设备在使用中出现的问题，造成疑似不良事件的案例：

　　1、医用血管造影X射线机故障可能引发伤害的风险

　　医用血管造影X射线机，也称数字减影血管造影机(DSA)，是应用电子计算机进行辅助血管成像的X射线设备。医用血管造影X射线机通过注射造影剂突出显示血管，消除骨与软组织的影像，在临床上用于对患者的全身各部位血管的X射线成像，引导介入操作。医用血管造影X射线机一般由X射线发生装置、机架、导管床、影像系统等组成。

　　2010年1月1日至2015年6月30日，国家药品不良反应监测中心共收到有关医用血管造影X射线机(以下称造影机)的可疑医疗器械不良事件92例，其中91例表现为造影机故障。这些故障主要包括无射线，设备无法启动、死机、自动关机，图像不清晰，图像不能保存，机架臂无法锁死，手术床无法移动等。其中以球管和操作台的故障报告最多，均为27例。

　　2、体外除颤器在使用中可能遇到的风险

　　体外除颤器是通过电极将电脉冲施加于患者的皮肤或暴露的心脏，用来对心脏进行除颤的医用电气设备。其主要由除颤充/放电模块、心电信号/人体阻抗测量模块、充放电控制模块、心电图记录器、电源以及除颤电极板等组成。2010年1月至2015年3月，国家药品不良反应监测中心共收到体外除颤器可疑不良事件报告231份。主要表现为：心脏除颤功能失效90份，占报告总量的38.96%;监视器或记录器失效或受扰紊乱52份，占报告总量的22.51%。

　　体外除颤器作为急救设备，对其进行日常维护极为重要，通过有效的机器自检和手动检测有助于提前发现绝大部分设备故障，及时发现、处理相关风险，可以避免严重伤害，甚至死亡事件的发生。为减少不良事件重复发生造成伤害的风险，提醒使用单位根据相关国家标准和行业标准，及所使用体外除颤器的随机文件要求，建立并严格执行体外除颤器的日常维护机制;生产企业应考虑除颤器的特殊性(高风险、不常使用)，尽量通过“机宜人”的设计使产品易于维护，并且加强关键部件的可靠性设计，以减少设备故障的发生。

　　3、低频电磁治疗设备在使用中因电能可能出现的危害

　　低频电磁治疗设备是利用频率1000Hz以下低频电流产生的电脉冲效应来治疗疾病的医疗器械。该类产品主要由主机、导联线、电极等组成。临床上用于缓解疼痛、兴奋神经和肌肉、改善局部血液循环等。

　　2010年1月至2015年6月30日，国家药品不良反应监测中心共收到该类产品有效可疑不良事件报告768份。经统计，此类产品的不良事件主要以电能危害为主，其中表现为人员伤害的报告358份，占46.6%，主要伤害表现为皮肤过敏、烫伤、灼伤、刺痛、疼痛及肌肉麻木等;表现为器械故障的报告410份，占53.4%，主要表现有：漏电，无输出或输出不稳定，电极片、导联线损坏等。

　　为加强低频电磁治疗设备的安全使用，减少不良事件的发生，提醒使用者：

　　①严格控制适应症及禁忌症，按照产品使用说明书正确使用，切勿超输出功率、超时长等非正常使用，确保设备的使用环境和使用条件符合要求;

　　②加强设备的日常检查和维护保养，及时更换易损、易耗件。

　　提醒生产企业：

　　①进一步优化产品设计(如提高电极接触可靠性，加强电击伤害的防护等)，提高产品安全性;

　　②加强产品的售后维护保养服务工作和对使用者的技术支持。