医保改革力度很大，但是群众的获得感却不强。医保的钱到底去哪了?改革红利被谁拿走了?

　　在老百姓的热切期盼中，国家发改委、卫生部、人力资源社会保障部联合发布《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，再次明确了医改的方向：“提高诊费，降低药价”。

　　然而，让民众困惑：“高药费”怎么变成了“高诊费”?有专家也指出，这样的医改方案只会让老百看病更贵、更难。

　　三医联动实际是联而不动，各吹各号，各唱各调。感觉不是越来越协调，而是某些方面，越来越不协调，使得整个医改体系出现尴尬局面。

　　尤其是医保苦不堪言，医保改革的力度很大，进展很快，覆盖面也很大，但是老百姓的获得感并不高。这个钱去哪了?

　　医改出现尴尬局面

　　现实与理想总是相差甚远的。

　　医改的尴尬局面之一是国家投入不断增加，个人负担不减反增。

　　据有关数据，从2008年到2013年，全国卫生总投入从1.5万亿元增加到3.17万亿元;医保(包括城镇居民，新农合)投入从6577亿增加到20931亿;报销比例从30%~40%到70%左右;最高的支付限额从之前的4倍提高到6倍，有些地方甚至8倍。但是群众支付的费用不降反升，人均卫生费用从1094.5元增加到2327.4元。

　　另一方面，药品价格越降越高，尽管政府多次出台有关降价文件，每次降价的幅度都在20%到30%左右。

　　有人说，按照这样的降价法，早就是负数了，怎么还是越来越高。这也是极大的讽刺。

　　钱去哪了?

　　医保改革力度很大，但是群众的获得感却不强。医保的钱到底去哪了?改革红利被谁拿走了?

　　医保改革出现这种局面，是由于两个字“过”和“虚”。

　　第一个是过，过度治疗，过度诊断，过度检查，过度用药等。第二是虚，药品价格虚高，且高得离谱。

　　六个问题需解决

　　一是深刻认识“三医”的内在关联性，增强自觉性、主动性和积极性;

　　二是“三医联动”要与公立医院“四个分开”改革方针有机结合;

　　三是“三医联动”要有大局观念，同时遵循“三医”的基本规律和发展逻辑;

　　四是克服对市场机制的偏见，在市场作用与政府作用间寻求平衡;

　　五是要重视顶层设计，更要鼓励基层探索创新;

　　六是用法治的思维保证“三医联动”，于法有据、依法实施。

　　面对新医改，人均住院费用和次均门诊费用却都不降反增，特别是药费和检查费的增长问题突出，降费呼声不断加大。

　　以今年1～5月的数据为例：

　　(数据来源：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会于7月17日发布的《2015年1-5月全国二级以上公立医院病人费用情况》)

　　与去年同期比较，全国三级公立医院人均住院费用按当年价格上涨4.3%，按可比价格上涨2.9%;二级公立医院人均住院费用按当年价格同比上涨3.5%，按可比价格同比上涨2.2%。

　　与去年同期比较，全国三级公立医院次均门诊费用，按当年价格上涨4.4%，按可比价格上涨3.0%;二级公立医院次均门诊费用按当年价格同比上涨4.6%，按可比价格同比上涨3.3%。

　　为切实减轻群众看病就医负担，确保医保基金可持续，增强深化医改的综合成效，11月6日，国家卫计委、发改委、财政部、人社会部和国家中医药管理局5部门联合印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》。

　　提出通过规范医务人员诊疗行为、强化医疗机构内控制度、严格控制公立医院规模、降低药品耗材虚高价格、推进医保支付方式改革、建立公立医院科学的补偿机制、构建分级诊疗体系以及实施全民健康促进和健康管理8项具体措施控制医疗费用增长。

　　意见要求，将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务，并提出了费用控制的阶段性目标，即到2016年上半年，各地结合实际合理确定并量化区域医疗费用增长幅度，定期公示主要监测指标，初步建立公立医院医疗费用监测体系，医疗费用不合理增长的势头得到初步遏制。

　　到2017年底，公立医院医疗费用控制监测和考核机制逐步建立健全，参保患者医疗费用中个人支出占比逐步降低，居民看病就医负担进一步减轻。

　　医疗费用增长趋势如何?

　　(数据来源：我国卫生和计划生育事业发展统计公报(2009—2014))

　　2009年到2014年的统计公报显示，新医改以来，卫生总费用和人均卫生费用均有上升，且与政府卫生支出的增长趋势基本保持一致。

　　复旦大学牵头的健康风险预警治理协同创新中心公布的数据显示，预计2015年我国人均医疗费用将比2014年增长14.33～18.24%;如现有政策保持不变，预计2020年我国医疗费用将依然保持12.08～18.16%的年均增速。

　　医疗费用呈现怎样的结构?

　　统计公报显示，2014年，医院次均门诊费用220元，人均卫生总费用2586.5元，实现连续多年上涨，并跑赢GDP。

　　但是，并不是所有的医疗费用都在上涨，与检查费、药费节节攀升的情况相反的是，护理费、手术费、床位费、诊疗费技术劳务性服务项目费用多年未变，价格都在几元、几十元。

　　服务价格过低，药费、检查费趋高且不断推高看病费用，并导致以药补医现象牢牢把控着医疗服务行业。这正是我国医疗价格的现状。

　　医院费用情况

　　(数据来源：我国卫生和计划生育事业发展统计公报(2009—2014))

　　(数据来源：我国卫生和计划生育事业发展统计公报(2009—2014))

　　2009年新医改启动，历经6年，到2014年门诊医疗费用中药占比仅下降了3.2个百分点，比重仍高达48.3%;住院医疗费用中药占比下降了5.3个百分点，比重为38.3%。

　　而公开消息显示，OECD国家药品费用占医药费用比重的平均水平是22.14%。

　　各级医院医疗费用构成情况

　　(数据来源;《2014年中国卫生统计年鉴》)

　　在各级公立医院门诊费用构成中，2009年，一级医院的药费占比最高，高达55.1%;二级医院的检查费占比最高，达到20.4%;2013年，一级医院的药费占比最高，高达53.6%，二级医院的检查费占比最高，达到21.2%。

　　从2009年到2013年，一级医院药费占比仅仅下降了1.5个百分点，二级医院的检查费占比上升了0.8个百分点。

　　(数据来源;《2014年中国卫生统计年鉴》)

　　在各级公立医院住院病人医疗费用构成，2009年，二级医院药占比最高，高达44.9%，三级医院的检查费占比最高，达到7.1%;2013年，一级医院的药费占比最高，高达41.3%，三级医院的检查费占比最高，达到8.1%。

　　从国际经验来看，一所医院的收入应该70%来自医疗服务收费，30%来自检查、药品等收费项目。而在我国，来自检查、药品等收费项目收入比例占绝大部分。2013年，全国门诊病人医疗费用中仅药费和检查费占比就高达67.4%，全国住院病人医疗费用仅中药费和检查费占比就达到47.4%。

　　查看《北京市统一医疗服务收费标准》(1999年)，三级医院收费标准中，皮下、肌肉注射0.50元，皮内注射0.50元，静脉注射1.00元，静脉抽血1.00元，穴位封闭1.00元，鼻饲1.00元，拆线0.80元……住院一级护理每天仅仅9元，比做一次美容、洗一次脚都便宜。

　　湖北省价格成本调查队曾对省内53家医院进行调查，结果显示绝大部分医疗服务的价格平均只有成本的41.7%，其中技术劳务性项目价格严重偏低，如冠状动脉旁路移植术，收费标准为800元，实际成本高达5252元，为实际成本的7.6倍。

　　诊断不值钱，很多公立医院只能靠买药、增加不必要的检查以弥补运行开支，一些医务人员把开大处方、拿回扣作为提高收入的主渠道……这些问题，间接加剧了医患关系的紧张。

　　2015年5月6日，国务院办公厅以国办发〔2015〕38号印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中明确规定，“力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右。”

　　2015年10月27日，国家卫生计生委、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部、国家中医药管理局以国卫体改发〔2015〕89号印发的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》重申，“公立医院药品收入占医疗收入比重逐年下降，力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体下降到30%左右。”

　　要真正体现医务人员的劳务价值，必须在加大政府投入的同时，缩小医疗服务成本和支出的差距。可以采取总量控制、结构调整的办法，在总收入的筐里，想方设法平衡医疗服务收入和药品加成收入的关系，形成科学合理的补偿机制，理顺价格体系。

　　此外，让医药费用回归合理水平的另一关键在于让相关费用指标公开透明，做到可监测、可比较。对此，《意见》提出，“到2016年6月底，各地结合实际合理确定并量化区域医疗费用增长幅度，定期公示主要监测指标，初步建立公立医院医疗费用监测体系，医疗费用不合理增长的势头得到初步遏制，城市公立医院医疗费用总量增幅和门诊病人次均医药费用、住院病人人均医药费用增幅有所下降。”并且在最后列出21项公立医院医疗费用控制主要监测指标。

　　《意见》的一大亮点还在于突出“重预防”的理念，将“实施全民健康促进和健康管理”作为控制医疗费用的八大举措之一提出，“加强慢性疾病的预防控制工作，提高基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目绩效，实施全民健康促进战略，从源头上控制患病率和医疗费用增长。”